Transfusiones en la clínica de urgencias

¿Cuándo está indicado transfundir?

Estará indicado transfundir cuando necesitemos reponer algunos de los componentes de la sangre, que son: eritrocitos, plaquetas, leucocitos, factores de coagulación y plasma.

Es importante conocer los grupos sanguíneos, en perros y gatos, ya que nos va a determinar las posibles reacciones adversas y posterior monitorización.

En gatos existen tres tipos de grupos sanguíneos A, B y AB. El tipo A es el más común. El tipo B se suele encontrar con más frecuencia en las razas Persa, Birmano y Devon Rex. Y el tipo AB se da muy raramente, se ha observado en Persa, Asbisinio, Scotish y Norwegian.

Los gatos tienen anticuerpos naturales contra el antígeno del grupo sanguíneo que no poseen, y son los responsables de las reacciones adversas en las transfusiones. La determinación del grupo sanguíneo debe realizarse en todos los gatos para evitar este tipo de reacciones.

En la especie canina existen 8 grupos sanguíneos, y al contrario de los que sucede con los gatos, no existen niveles significativos de anticuerpos contra otros grupos sanguíneos, a no ser que el perro haya recibido una transfusión previa y haya desarrollado anticuerpos contra el grupo sanguíneo del donante.

Indicaciones para transfusiones

La indicación de realizar una transfusión se establecerá en función de la necesidad de cumplir unos objetivos básicos, como el aporte de oxigeno a los tejidos en el caso de un paciente inestable, estabilización hasta la acción del tratamiento específico o reposición de niveles anormales de algunos de los componentes que podemos transfundir.

La necesidad de reponer los componentes de la sangre como son glóbulos rojos, proteínas plasmáticas, factores de coagulación o plaquetas supone las situaciones en las que está indicada las transfusión, según el componente que sea necesario reponer se seleccionará el producto indicado.

Si se trata de la reposición de los glóbulos rojos en el caso de anemia, debemos conocer el tipo de anemia que se trata, así como la gravedad del paciente. En esta situación podemos diferenciar a dos tipos de pacientes:

• Pacientes inestables o con signos de hipoxia (postración, hipotensión, taquipnea, mucosas pálidas y taquicardia).
• Pacientes estables (respuesta a estímulos, normotensos, normopnea, mucosas pálidas y leve taquicardia).

En el caso de que el paciente se encuentre inestable, en primer lugar realizamos una ecofast mientras se le administra oxígenoterapia. Se lleva a cabo una extracción de sangre para poder realizar un hemograma y pruebas bioquímicas básicas en el momento en el que el paciente esté estable. Con estas pruebas se conocerá si se trata de un proceso de anemia severa y si estamos ante un proceso regenerativo (hemorrágico o hemolítico) o no regenerativo. Si se trata de un proceso hemorrágico, tenemos en cuenta la entrada a quirófano en las siguientes horas al ingreso a la vez que administramos una transfusión sanguínea. Si por el contrario estamos ante un proceso hemolítico o proceso no regenerativo, se valora realizar la transfusión sanguínea a la vez que aplicamos el tratamiento específico. En este segundo caso, tenemos que valorar de nuevo la estabilidad del paciente para completar el protocolo diagnóstico o realizar la transfusión para la estabilización.  

El segundo caso en el que podemos necesitar una transfusión sanguínea es una hipoproteinemia o hipoalbuminemia severa ya que ambas pueden provocar la aparición de edemas secundarios. En este caso, de nuevo valoramos el estado general del paciente, ya que si se trata de un paciente estable, podemos aplicar el tratamiento específico tras el protocolo diagnóstico o según la progresión de la enfermedad, aplicar la transfusión en el caso de estar estable. En esta situación realizamos una transfusión de plasma fresco congelado tanto en el caso de la hipoproteinemia como en la hipoalbuminemia, existiendo para esta última la transfusión de albúmina, de poco uso en la actualidad.

La siguiente de las situaciones es cuando se nos presenta un paciente con déficit de los factores de coagulación (insuficiencia hepática severa, hemofilia A y B, intoxicación por rodenticidas, etc.). De nuevo se trata de una situación clínica en la que se debe monitorizar al paciente para valorar el momento idóneo de realizar la transfusión sanguínea, según la estabilidad del paciente podremos poner tratamiento específico en el caso que sea posible o realizar una transfusión de sangre si ya presenta riesgo de hemorragias espontáneas.

Por último, en el caso de trombocitopenia. De nuevo si el paciente está inestable puede ser necesario la realización de una transfusión antes de que empiecen sangrados espontáneos o, si conocemos el origen de la trombocitopenia, y el paciente nos lo permite, realizar un diagnóstico completo y elegir el momento idóneo para llevar a cabo la transfusión junto con el tratamiento específico.

Productos sanguíneos

• Concentrado de eritrocitos. Indicado para el tratamiento de anemias sintomáticas (regenerativas o no) como pueden ser hemolíticas o hemorrágicas; y para cirugías en las que se prevé una gran pérdida de sangre. Se recomienda su aplicación en casos en los que el hematocrito sea menor al 21% en perros y 15% en gatos. Aproximadamente 10ml/kg aumentan el hematocrito un 7-8%. Se compone de eritrocitos, leucocitos, plaquetas no viables y un pequeño volumen de plasma.El volumen total transfundido no debe exceder los 22ml/kg/día.
• Plasma fresco congelado. Este producto conserva la concentración y actividad de todos los factores de coagulación que contiene la sangre entera fresca. Se recomienda su aplicación en cualquier situación de déficit de proteínas plasmáticas y factores de coagulación como puede ser en CID, sepsis, pancreatitis,  intoxicación por rodenticidas o warfarina, hemofilia, enfermedad de von Willebrand o situaciones en las que la albúmina esté por debajo de 1.5g/dl y esté provocando edemas o haya un alto riesgo de que los provoque. Se compone de albúmina, globulinas, todos los factores de coagulación, factor de von Willebrand, fibrinógeno y mediadores antiinflamatorios. El objetivo de su uso es mejorar los síntomas, controlar el sangrado, disminuir los tiempos de coagulación o elevar los niveles de albúmina. A pesar de que lo más recomendable para corregir la albúmina seria la aplicación de la misma, actualmente no existen soluciones comerciales de albúmina canina ni felina, por lo que lo más recomendable es el uso de plasma. La desventaja es que se necesitan grandes volúmenes para aumentar al menos 1g su valor ( se necesitan 45ml/kg). Otra opción podría ser el uso de albúmina humana, pero está asociado a graves riesgos como la producción de anticuerpos que desencadenen reacciones anafilácticas graves.
• Sangre entera. Se recomienda su aplicación en casos de anemias producidas por una gran pérdida de volumen de sangre, ya sean agudas/crónicas, regenerativas o no. Algunas de estas situaciones pueden ser hemorragias activas graves, CID, trobocitopenias, hemofilia, enfermedad de von Willebrand entre otras. Igual que el concentrado de eritrocitos,  está indicado su uso cuando el hematocrito es menor a 21% en perros y 15% en gatos. También en casos de anemias en las que, a pesar de que el hematocrito no sea tan bajo, estén causando signos clínicos. Contiene eritrocitos, leucocitos, plaquetas y factores de coagulación, los cuales sólo son viables las primeras 24 horas tras la extracción. Por regla general se consigue aumentar un 10% el hematocrito administrando 20ml/kg.
• Concentrado de plaquetas. Su uso está indicado cuando la capacidad de formación de coágulos está disminuida, es decir, en trastornos de médula ósea, CID, enfermedades infecciosas o inmunomediadas o en hemorragias activas. Se compone de plaquetas, leucocitos no viables y plasma. Se ha observado un mayor beneficio en casos de supresión reversible de médula ósea o trombocitopenia.
• Crioprecipitado Se compone de los factores de coagulación VIII, XIII, factor de von Willebrand, fibrinógeno, fibronectina y pequeñas cantidades de otras proteínas. Se recomienda su uso en la enfermedad de von Willebrand, hemofilia A, shock o situaciones de quemaduras o sepsis y CID. Permite reemplazar los factores de coagulación necesarios sin transfundir grandes cantidades de sangre entera o plasma.

Procedimiento de la transfusión

Lo primero será preparar el producto que vayamos a utilizar, siempre se debe intentar mantener la sangre o el plasma en torno a los 30-35ºC, por lo que antes de la transfusión podemos atemperar o descongelar al baño maría a 37ºC, pero nunca más de esa temperatura ya que se hemolizan los glóbulos rojos, se produce aglutinación y destrucción de los factores de coagulación. Si fuese muy urgente, en el caso del plasma congelado, podemos descongelarlo en el microondas utilizando una potencia baja (<700W) a intervalos de 10 segundos.

Los productos sanguíneos no deben mezclarse con ningún fluido que contenga calcio (por ejemplo el Ringer Lactato de uso habitual en clínica), ya que puede precipitar y provocar coágulos. Unicamente podremos utilizar suero salino 0.9% si fuera necesario. Por ello siempre que sea posible utilizaremos una vía específica para la transfusión, marcada adecuadamente para evitar que se inyecte ningún medicamento intravenoso.

Todos los productos sanguíneos deben administrarse con un sistema de infusión con filtro. Los sistemas comerciales suelen tener un filtro de 170 micras, suficiente para impedir el paso de pequeños coágulos o agregados celulares. También se puede administrar la sangre con una jeringa si ésta se acopla a un filtro de neonatos específico (diámetro 40-80 micras). Puede perfundirse por cualquier vena, incluso por vía intraosea en el caso de pacientes muy pequeños en los que no se consiga canalizar una vía. Como última opción puede realizarse la transfusión intraperitoneal pero no es recomendable debido a la lentitud de la absorción (50% en 24h) y disminución de la vida media de los eritrocitos.

Es controvertido el uso de bombas de infusión ya que algunos estudios aseguran que ciertos modelos pueden dañar los eritrocitos caninos y aumentan el riesgo de eliminación temprana, mientras que otro estudio con eritrocitos felinos usando bombas de jeringa los resultados muestran que no se altera la vida media de los mismos. Por otro lado recientes estudios de medicina humana han destacado que el grado de hemólisis depende del mecanismo de cada bomba de infusión así como de factores independientes de la máquina (como la antigüedad de la bolsa y su conservación), por lo que la recomendación es consultar con la casa comercial de cada bomba sus especificaciones y ante la duda transfundir por gravedad.

Monitorización

La mejor manera de adelantarnos a una reacción adversa es mantener cuidadosamente vigilado a nuestro paciente. Se recomienda monitorizar temperatura, presión arterial, color de las mucosas, frecuencia cardiaca y respiratoria continuamente a lo largo del proceso. Una pauta habitual es realizar estas mediciones antes de comenzar la transfusión, a la media hora del inicio de la misma (momento clave para detectar alteraciones) y posteriormente cada hora hasta pasadas dos horas del final de la transfusión.

En el caso de sangre completa o concentrado de glóbulos rojos habitualmente comenzamos a una velocidad de 1-3ml/kg/h. Si pasados los primeros 30 minutos no se encuentran alteraciones en la monitorización del paciente se aumenta la velocidad a 5-10ml/kg/h, manteniéndose durante un máximo de 4 horas por el riesgo de contaminación secundaria de la bolsa. En casos de shock hipovolémico podría usarse una velocidad de hasta 20ml/kg/h. Por el contrario, en pacientes con riesgo de sobrecarga de volumen se recomienda no sobrepasar los 2-4ml/kg/h. Ya que los gatos tienen un volumen vascular menor al del perro, se recomienda ser más conservador en la velocidad de administración. Por otro lado en el caso del plasma utilizaríamos una velocidad de mantenimiento de 6-10ml/kg/h, y puede repetirse cada 4-12h hasta llegar a un máximo de 20ml/kg/día.

Reacciones adversas

Se dividen en inmunomediadas y no-inmunomediadas, y la mayoría de veces pueden evitarse eligiendo con cuidado el donante y el producto más adecuados.

Reacciones adversas inmunomediadas:

• Inmunomediadas agudas: pueden deberse a reacciones de hipersensibilidad tipo I frente a las proteínas plasmáticas, plaquetas o leucocitos. Suelen ocasionar signos desde urticaria y edema facial hasta shock anafiláctico. Las reacciones agudas también pueden deberse a reacciones de hipersensibilidad de tipo II por hemólisis intravascular aguda al reaccionar los anticuerpos del receptor contra los eritrocitos del donante. Este tipo de reacciones es más común en gatos o en animales transfundidos previamente. Los signos suelen aparecer en las dos primeras horas desde que se inicia la transfusión y son las más peligrosas. Pueden cursar con temblores, taquicardia, hipertermia, hemoglobinemia, hemoglobinuria (que a su vez puede desencadenar fallo renal agudo), CID e incluso parada cardiorrespiratoria. En ambos casos el tratamiento consiste en detener la transfusión, comenzar con fluidoterapia, corticoesteroides de acción rápida por vía intravenosa (metilprednisolona 10mg/Kg o Dexametasona 1mg/kg), antihistamínicos (Difenhidramina 2-4mg/kg/IM) heparina y en caso de hipotensión severa valorar el uso de Dopamina e incluso Adrenalina.
• Reacciones inmunomediadas retardadas: Normalmente debidas a hemolisis extravascular tardía. Son más frecuentes y menos graves. Aparecen entre 3-5 días post-transfusión y cursan con un descenso brusco del hematocrito, ictericia, puede aparecer fiebre y son positivos al test de Coombs. Si el descenso es muy marcado se trata con corticoides a dosis inmunosupresoras y si sospechamos de una posible infección secundaria, con antibióticos de amplio espectro.

Reacciones no inmunomediadas:

• Contaminación bacteriana o transmisión de agentes infecciosos: Contaminación de la bolsa tanto en su obtención como en el almacenamiento o manejo al abrirla. En estos casos podríamos encontrar hipertermia y anorexia. Si sospechamos de contaminación bacteriana lo ideal sería obtener una muestra de sangre para hemocultivo antes de comenzar con la antibioterapia de amplio espectro (se recomienda una combinación de Enrofloxacino y Cefazolina).
• Exceso de velocidad o sobrecarga de volumen: cursa con tos, aumento de la frecuencia respiratoria, distensión de las venas yugulares, disnea y crepitaciones húmedas en último caso. El tratamiento se basa en reducir la volemia con el uso de diuréticos (Furosemida 2-6mg/kg/IV), oxigenoterapia y suspender la transfusión y cualquier fluido que se esté administrando.
• Toxicosis por citrato: Podemos encontrar hipocalcemia por exceso de anticoagulante en la sangre transfundida (especialmente en pacientes con insuficiencia hepática, incapaces de metabolizar adecuadamente el exceso de anticoagulante o en pacientes a los que se les trasfunde grandes volúmenes de sangre): se manifiesta con signos típicos de hipocalcemia (temblores, arritmias cardiacas). El tratamiento consistirá en administrar gluconato cálcico 10% a 0,6 ml/kg, con mucha precaución y sólo en casos realmente graves.
• Hiperamonemia: Por el uso de bolsas de sangre caducadas. Cursa con signos neurológicos.

¿Qué hacemos si comienzan a alterarse los parámetros de la monitorización?

Lo más frecuente es encontrar un aumento de la temperatura, si sube más de 1ºC está indicado reducir un 25-50% la velocidad de la transfusión y en el periodo de una hora la temperatura se ha normalizado se puede aumentar de nuevo la velocidad. Estas reacciones febriles suelen ocurrir por productos pirógenos y no tienen mayor relevancia clínica. Puede aparecer algún vómito aislado, en ese caso revisar la velocidad de la transfusión ya que muchas veces se debe a un exceso de velocidad.

En el caso de encontrar alteraciones más graves o preveer que el estado del paciente pueda empeorar suspenderemos la transfusión y procederemos de acuerdo con el protocolo en función de la causa más probable. Normalmente administrando corticoesteroides, antihistamínicos y tratamiento sintomático en función de los signos que aparezcan.

Para evaluar el efecto de nuestra transfusión deberíamos contar con un hemograma previo a la transfusión, uno 2 horas después y otro 24 horas más tarde, que es cuando realmente podremos analizar la eficacia ya que los componentes transfundidos se han distribuido y nos indicará si es necesario o no repetir la transfusión.

Paloma Ballester Aguado, Laura Fernadez Rivieros, Carmen Vico Santana y Laura Vaillo Bailén de AniCura Velázquez Hospital Veterinario

Bibliografía:

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4. Banco de sangre animal
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