El dolor es un término del todo subjetivo, por lo que su diagnóstico se vuelve un desafío, sobre todo en nuestros pacientes, debido a la imposibilidad de verbalizar sus sensaciones ni sentimientos.
El pilar fundamental sobre el que se sustenta el diagnóstico del dolor se basa en la observación del comportamiento, aunque este puede verse alterado por diversas situaciones como estrés o miedo. La visión antropomórfica continúa siendo un método válido para la aproximación al paciente con dolor, mediante el cual simplemente debemos intentar ponernos en el lugar del paciente para valorar cómo actuaríamos nosotros ante una situación así. Existen escalas que permiten hacer objetiva la medición del dolor, siendo actualmente las multifactoriales las mejores para hacerlo.
Terapéutica del dolor agudo
El manejo analgésico del perro con dolor agudo da como resultado una toma de decisiones en las que el estado general del paciente, las enfermedades concomitantes, el tipo de dolor y el grado de este condicionan la elección de la terapia. En el presente escrito hablaremos de las principales opciones, sus efectos y sus principales contraindicaciones.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
En este grupo se incluyen muchos fármacos con propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias como características principales. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la síntesis de la ciclooxigenasa (COX), enzima necesaria para que se desencadene una respuesta inflamatoria. Por lo que su principal efecto lo conseguiremos controlando el dolor en su inicio, a nivel local. En el mercado encontramos gran variedad de AINE y en varias presentaciones, siendo algunos ejemplos: carprofeno, meloxicam, robenacoxib y firocoxib. Sus efectos adversos incluyen:
- Alteraciones digestivas: vómitos, diarreas, anorexia.
- Toxicidad renal por disminución del flujo renal.
- Toxicidad hepática.
- Disminución de la agregación plaquetaria.
Opioides
Los opioides se han empleado para el control del dolor desde hace más de 2.000 años, y en la actualidad suponen una herramienta fundamental en el control del dolor agudo. Los opioides son fármacos que actúan frente a los receptores µ, δ, κ, y podemos clasificarlos en función de la acción que ejercen sobre estos receptores.
- Agonistas puros: son los fármacos más analgésicos puesto que son agonistas del receptor µ. Sus principales ejemplos son: morfina, metadona, fentanilo y petidina.Agonistas parciales: presentan afinidad por el receptor µ, sin embargo, generan una analgesia menor. Su principal representante es la buprenorfina.
- Agonistas-antagonistas: generan agonismo sobre el receptor κ y antagonismo sobre el receptor µ. Suponen por lo tanto una buena opción como sedante, pero una mala opción como analgésico. Su principal ejemplo es el butorfanol.
- Antagonistas: son aquellos opioides que bloquean la acción de los receptores, por lo que
no generaran analgesia y se utilizan como antídoto del resto de opioides. Un ejemplo es
la naloxona. Los principales efectos de los opioides son los
siguientes:
- Analgesia producida en el sistema nervioso central a nivel espinal y supraespinal.
- Sedación.
- Depresión respiratoria.
- Depresión cardiovascular.
- Efecto antitusígeno.
- Retraso en la motilidad gastrointestinal.
- Otros: miosis en el perro, disminución de la capacidad de termorregulación.
Agonistas α-2 adrenérgicos
Los agonistas α-2 adrenérgicos realmente son grandes sedantes, pero poseen una capacidad analgésica muy potente por su acción en el asta dorsal de la medula espinal, este efecto lo conseguiremos utilizando dosis inferiores. Los ejemplos más característicos son la medetomidina y dexmedetomidina. Los principales efectos de los agonistas α-2 adrenérgicos dependen mucho de la dosis, pero podemos mencionar los siguientes:
- Sedación dosis dependiente (figura 2).
- Analgesia.
- Efectos cardiovasculares: inicialmente observaremos una vasoconstricción periférica y
bradicardia asociada. En la segunda fase la vasoconstricción cesará, sin embargo, la bradicardia se mantendrá por más tiempo. - Otros: hiperglucemia, diuresis.
Antagonistas NMDA
Los receptores NMDA se sitúan en el asta dorsal de la médula espinal y tienen un protagonismo principal en la facilitación de la transmisión del dolor. Así pues, fármacos como la ketamina, que realmente estaría encuadrada como anestésico general, puede contribuir, mediante dosis subanestésicas, a un buen control del dolor agudo.
Anestesia locorregional
Los anestésicos locales, tales como la lidocaína y la bupivacaina, bloquean la conducción nerviosa de manera reversible mediante la hiperpolarización de la neurona. Para que este efecto pueda tener lugar, el fármaco deberá ser administrado justo en la estructura nerviosa, mediante el uso de técnicas de bloqueos locorregionales. Las técnicas de anestesia locorregional tienen una curva de aprendizaje hasta que el anestesiólogo logra dominar la técnica, pero cuando se usan correctamente suponen la analgesia más potente posible, puesto que interrumpe la conducción nerviosa del dolor. Cabe mencionar la administración intravenosa de lidocaína (normalmente en infusión continua) como una alternativa muy válida para el tratamiento del dolor de tipo visceral en perros. Otros efectos como el aumento de la motilidad digestiva, antitrombótico, antiarrítmico y antiinflamatorio también pueden ser beneficiosos.
Otros
El paracetamol es uno de los fármacos más prescritos en medicina humana. Tiene un efecto analgésico y antipirético efectivo por su acción en la COX a nivel del sistema nervioso central, sin embargo, su efecto antiinflamatorio es muy escaso. Su principal contraindicación es el paciente con patología hepática, puesto que podría exacerbarla. En pacientes sin alteraciones hepáticas su uso a las dosis estipuladas es seguro. Nunca administraremos paracetamol en gatos, su uso está totalmente contraindicado El metamizol, conocido también como dipirona, posee efectos analgésicos, antipiréticos y antiespasmódicos. Su efecto se consigue por la inhibición de las prostaglandinas a nivel del sistema nervioso central, generando un buen control analgésico, especialmente en el dolor de tipo visceral.
Conclusión
El diagnóstico del dolor supone un reto para el observador, y la elección del tratamiento reside en una toma de decisiones desde el conocimiento de los efectos de los fármacos analgésicos, en el que probablemente no haya únicamente una opción posible.
Agustín Martínez Albiñana, Veterinario en AniCura Aitana Hospital Veterinario
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