La córnea es la primera estructura con capacidad refractiva del ojo. Una de sus principales funciones es contribuir a la visión y por ello debe ser transparente, lisa, brillante y avascular.
Está compuesta por cuatro capas:
- El epitelio, la capa más externa, tiene una alta capacidad regenerativa y contiene una membrana basal que le permite unirse íntimamente al estroma.
- El estroma constituye el 90 % del espesor de la córnea y está compuesta por lamelas de colágeno paralelas entre sí, que favorecen la transparencia corneal.
- La membrana de Descemet es la membrana basal del endotelio, relativamente elástica, y se sintetiza de manera continua durante la vida del animal.
- El endotelio está formado por una monocapa de células con morfología hexagonal, no tiene apenas capacidad regenerativa y contribuye a la transparencia corneal gracias a la bomba Na+ / K+ /ATP asa.
Una de las patologías más comunes que afectan a la córnea es la queratitis. Clínicamente se describe como la presencia de infiltrado inflamatorio, reacción vascular y edema corneal invadiendo la superficie corneal. Puede tener una etiología ulcerativa y no ulcerativa1. Centrándonos en las queratitis ulcerativas superficiales, estas a su vez se clasifican en no complicadas, progresivas o refractarias2.
En todos los casos debemos intentar identificar la causa primaria que desencadena la aparición de la lesión y, si se puede, eliminarla.
Una úlcera corneal superficial simple debería estar resuelta en un periodo que oscile entre los 7 y los 10 días2. De lo contrario, debemos realizar una buena anamnesis, preguntando al cuidador desde cuándo presenta la lesión la mascota, con qué tratamiento ha estado, si lleva collar isabelino para evitar autolesiones, si ha padecido con anterioridad lesiones corneales o si tiene alguna enfermedad sistémica.
Siempre debemos someter al paciente a un examen oftalmológico completo para intentar encontrar la causa subyacente:
- La evaluación a distancia permite comprobar alteraciones en la posición palpebral, una posible exposición corneal por mala conformación anatómica (Bulldog Francés, Shih-Tzu, Carlino, etc.).
- Debe ir seguida por el examen de cerca observando al paciente con una luz puntual potente para descartar anomalías en los párpados, tales como neoplasias, entropión, triquiasis, etc.
- Proseguiremos el examen con la realización del test de Schirmer, que nos aporta información sobre el estado de la película lagrimal precorneal. Así, valores inferiores a 10 mm en 60 segundos pueden considerarse como una hipoproducción de la parte acuosa de la lágrima y, por lo tanto, una posible causa de queratitis ulcerativa.
- Se continúa con el uso de las tinciones vitales para comprobar la integridad del epitelio corneal (test de fluoresceína) y con colirios anestésicos para explorar la cara interna de los párpados, de la membrana nictitante y el estado de los sacos conjuntivales. Pasados unos minutos de la instilación del anestésico local, buscamos la presencia de cuerpos extraños1,2, generalmente de origen vegetal, o parásitos como Thelazia.
- Por último, es imprescindible el uso de magnificación (lámpara de hendidura) para localizar cilios ectópicos y distiquias que provocan un roce constante con la superficie corneal impidiendo, de esta manera, la cicatrización de la lesión.
Teniendo en cuenta las particularidades anatómicas corneales descritas anteriormente y las posibles causas de presentación y permanencia de una queratitis ulcerativa superficial, nos centraremos en la úlcera corneal superficial espontánea crónica, úlcera recurrente o SCCED (spontaneous chronic corneal epithelial defects).
Es imprescindible el uso de magnificación (lámpara de hendidura) para localizar cilios ectópicos y distiquias que provocan un roce constante con la superficie corneal impidiendo, de esta manera, la cicatrización de la lesión.
Definición
Este tipo de úlceras son defectos epiteliales crónicos que no se resuelven a través de los procesos normales de cicatrización2,3. Aunque tradicionalmente han sido conocidas como “úlceras del Bóxer”, debido a la predisposición en esta raza, estudios posteriores han demostrado que pueden aparecer en cualquier raza e incluso se puede ver afectada la especie felina1, dentro de la cual algunas razas muestran una alta predisposición, como es el caso de persas, exóticos o himalayos1.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de las SCCED responde a cambios degenerativos en las células epiteliales basales de un epitelio poco adherido al margen ulcerativo y a una marcada displasia de la membrana basal, que provocan que las células epiteliales no se unan correctamente al estroma y, por tanto, una cicatrización deficiente. Si a estos factores anatómicos predisponentes asociamos irritaciones crónicas sobre la córnea tales como entropion, distiquiasis, cuerpos extraños, etc. se incrementa el riesgo de permanencia de este tipo de úlceras.
Figura 1. Foto tomada mediante la técnica de retroiluminación, donde se evidencian los bordes desprendidos en este tipo de úlceras.
Figura 2. Imagen tomada con OCT (tomografía de coherencia óptica) donde se aprecia la falta de adherencia del epitelio con el estroma como consecuencia de una alteración de la membrana basal.
Figura 3. Detalle de las capas de una córnea sana tomada con OCT.
Signos clínicos
Las SCCED tienen un aspecto típico (figura 1, 2, 3) y se caracterizan por la presencia de un epitelio suelto rodeando la lesión corneal, lo que da como resultado un halo difuso de tinción de fluoresceína menos intenso alrededor del defecto, ya que se difunde por debajo del epitelio mal adherido2,3. Pueden ir acompañadas de edema perilesional epitelial y de una variable reacción vascular2.
Este tipo de lesiones son siempre superficiales (afectan solo al epitelio corneal), sin implicación estromal. El tamaño es muy variable, desde milímetros hasta afectación de gran parte de la superficie corneal, y se suelen localizar en la zona axial o paraxial, aunque cualquier parte de la córnea puede verse afectada1,2. Los pacientes pueden acudir a consulta mostrando signos variables de malestar ocular, que van desde un intenso blefaroespasmo3 hasta encontrarse aparentemente cómodos. Esto va a depender de la raza1 y del tiempo que lleve la lesión, debido a que el dolor tiende a disminuir cuando el cuadro se cronifica2.
La tasa de éxito de la desepitelización y el tiempo de curación varía desde el 20 % en 14 días hasta el 84 % en un promedio de 23 días. La implantación de una lente de contacto blanda aumenta la tasa de curación tras el desbridado entre un 58 y un 64 %.
Tratamiento
La elección del tratamiento va a depender del estado de la córnea y de la respuesta del paciente a tratamientos previos.
Figura 4. Úlcera superficial con inestabilidad del epitelio que se compaña de marcada reacción vascular.
En el caso de padecer una úlcera de pequeño tamaño y con una córnea estable, se recomendará la desepitelización o el desbridado corneal4 (figura 4). Es una maniobra relativamente sencilla. Primero debemos instilar unas gotas de anestésico tópico4 y, mediante el uso de un hisopo de algodón o fresa oftálmica (diamond burr), se inicia el desbridado. Comenzamos en el centro de la lesión y continuamos hacia la periferia con movimientos radiales2, manteniendo el cabezal de la fresa en 45º. Se puede eliminar un área de epitelio mucho más grande que la úlcera inicial debido a esa adherencia epitelio-estromal defectuosa.
Por ese motivo, debemos tener cuidado para no eliminar epitelio sano y dañar el estroma corneal subyacente2. La tasa de éxito de la desepitelización y el tiempo de curación varía desde el 20 % en 14 días hasta el 84 % en un promedio de 23 días2,4.
Figura 5. Lesión corneal una vez desbridada y tras la colocación de una lentilla terapéutica.
La implantación de una lente de contacto blanda aumenta la tasa de curación tras el desbridado entre un 58 y un 64 %2. El objetivo de la lente es proporcionar protección mecánica a la córnea, evitando de esta manera el roce de los párpados y contribuyendo así a la curación2. Una de las posibles complicaciones de esta técnica es la aparición de queratomalacia2,4, lo que complica el cuadro ulcerativo (figura 5).
En el caso de úlceras de gran tamaño, córneas inestables o que ya se hayan sometido anteriormente a varios desbridados sin éxito, se recomendará instaurar tratamiento quirúrgico, bajo anestesia general, para la realización de una queratotomía punteada o en rejilla y posterior recubrimiento mediante la membrana nictitante1,2.
La técnica quirúrgica de la queratotomía punteada se basa en desbridar el tejido corneal no adherido para, posteriormente, mediante el uso de una aguja de 25G, efectuar múltiples punciones pequeñas con una separación de 0,5 a 1,0 mm entre sí sobre toda la córnea afectada2.
La queratotomía en rejilla se lleva a cabo mediante la realización de pequeñas incisiones superficiales con trayectoria paralela, sin profundizar demasiado en el estroma, con un patrón de cuadrícula a lo largo de la superficie corneal2. El objetivo de estas técnicas es aumentar la presencia de colágeno tipo IV y estabilizar la membrana basal, componentes importantes en la adhesión epitelial, deficientes en este tipo de úlceras (SCCED)1,2. La tasa de éxito del tratamiento quirúrgico se estima en un 80 %2 (a través del código QR se puede acceder a un vídeo sobre esta técnica).
Como en cualquier úlcera, el tratamiento médico se basa en el uso de antibioterapia tópica (cloranfenicol, tobramicina, moxifloxacino) para prevenir una posible infección bacteriana secundaria. También está indicado el uso de ciclopléjicos para controlar la uveítis refleja que ocasionan las úlceras. El más empleado para reducir el espasmo del músculo ciliar es el ciclopentolato. Siempre se recomienda el uso de collar isabelino para prevenir autotraumatismos2.
Figura 6. Úlcera superficial de bordes desprendidos en un gato común europeo.
En el caso de la especie felina se ha observado que gatos con historial de infecciones respiratorias previas, o de conjuntivitis recurrentes, están predispuestos a padecer este tipo de lesiones ulcerativas corneales. Esto refuerza la sospecha clínica de que muchos de los cuadros ulcerativos están asociados a una infección por herpesvirus tipo I (FHV- I)1. De este modo, a la hora de instaurar un tratamiento médico terapéuticas. Dichas lentes promueven la curación de la lesión, evitando el roce del párpado sobre la superficie corneal y aliviando el malestar del paciente (figura 6).
En el caso de que las úlceras sean refractarias al tratamiento médico, se nos plantea un dilema debido a que existe cierta controversia con el uso de la desepitelización corneal y de las queratotomías como tratamiento quirúrgico alternativo en esta especie.
En el caso del desbridado, se debe realizar con sumo cuidado ya que puede predisponer al desarrollo de un secuestro corneal. Con las queratotomías se cree que se puede inocular el virus del herpes tipo I en las capas más profundas de la córnea, provocando una queratitis estromal1.
En caso de úlceras de gran tamaño, córneas inestables o que ya se hayan sometido anteriormente a varios desbridados sin éxito, se recomendará instaurar un tratamiento quirúrgico, bajo anestesia general, para la realización de una queratotomía punteada o en rejilla y posterior recubrimiento mediante la membrana nictitante.
Todo lo descrito anteriormente nos lleva a pensar que la técnica de elección para el tratamiento quirúrgico de las SCCED en el gato sería la realización de una queratectomía superficial. Esta cirugía se basa en la eliminación completa de la capa superficial anormal del epitelio2, más concretamente de la lámina basal dañada y de la membrana hialina subyacente que se localizan en el estroma anterior1, lo que permite la reforma de los complejos de adhesión epitelial normales1,2 y favorece la correcta curación de la lesión.
Caso clínico 1
Acude a consulta un gato europeo común de 7 años por un malestar en el ojo derecho de varias semanas de evolución.
En la exploración oftalmológica se advierte un marcado blefaroespasmo, hiperemia y quemosis de la conjuntiva palpebral. La tinción con fluoresceína es positiva. Mediante exploración con la lámpara de hendidura se observa una úlcera superficial con marcada alteración del epitelio que se acompaña de leve reacción vascular.
Figura 7. Detalle de la lesión superficial de bordes desprendidos del paciente.
Tras descartar la presencia de cuerpos extraños en la cara interna de la membrana nictitante y en los sacos conjuntivales, se procede a instaurar el tratamiento médico con antibioterapia tópica (cloranfenicol) cada 8 horas y antivirales tópicos (ganciclovir) cada 6 horas. Se recomienda el uso de collar isabelino para evitar autotraumatismos (figura 7).
Figura 8. Ausencia de lesión ulcerativa.
A la semana se procede a la revisión, donde se advierte una ausencia de los síntomas. La lesión ha epitelizado y el paciente no muestra malestar ocular (figura 8).
Caso clínico 2
Un Bulldog Francés acude a consulta para evaluar una úlcera que presenta en el ojo derecho, tiene varias semanas de evolución y es refractaria al tratamiento médico (figura 9).
Figura 9. Detalle de la hiperemia de la conjuntiva y procidencia de la membrana nictitante
que acompaña a la úlcera de bordes desprendidos de localización paracentral.
Durante la exploración con lámpara de hendidura se advierte hiperemia y quemosis de la conjuntiva palpebral, una lesión superficial con inestabilidad del epitelio de localización paracentral, y con escasa vascularización corneal.
Tras instilar unas gotas de anestésico tópico se descarta la presencia de cuerpos extraños y/o parásitos como Thelazia en la cara interna de la membrana nictitante y en los sacos conjuntivales. No se observan cilios ectópicos ni masas palpebrales rozando sobre la superficie corneal.
Debido al estado corneal y al tipo de úlcera que presenta el paciente, se propone el desbridado mecánico mediante diamond burr y la colocación de una lentilla terapéutica, tras lo cual se instaura tratamiento médico con antibioterapia tópica, ciclopléjico y el uso de collar isabelino. A los 10 días, en la revisión, se aprecia una curación completa de la lesión.
Cristina Martín de Santiago, Alberto Baro Lorenzo, Gabriella Lichner, Eva Santolaya Meca, Raquel Herrero Agost y Javier Esteban Martín de AniCura Ocaña Oftalmología Veterinaria
Bibliografía:
(1) Martin, C. Ophthalmic disease in veterinary medicine 2010; 10:266-270
(2) Kirk, G. Brian, G. Thomas, K. Veterinary ophthalmology 2013; 18: 987-992
(3) Christopher J. Murphy; Carl F. Marfurt; Allison McDermott; Ellison Bentley; George A. Abrams; Ted W. Reid; Sean Campbell. Spontaneous Chronic Corneal Epithelial Defects (SCCED) in Dogs: Clinical Features, Innervation, and Effect of Topical SP, with or without IGF-1. Invest Ophtalmol Vis Sci 2001;42 (10):2252-61
(4) Joyce H. Hung; Kaila Leidreiter; James S. White; Michael E. Bernays. Clinical characteristics and treatment of spontaneous chronic corneal epithelial defects (SCCEDs) with diamond burr debridement. Vet ophtalmol 2020;23:764-76