Referencia veterinaria

Formulario para remitir el caso

¿Es un caso urgente?

Información relevante del caso

• Detallar y listar pruebas que se adjuntan.
• En caso de no adjuntar pruebas preanestésicas y radiografías previas necesarias, se requiere que nos lo comuniquen y soliciten por escrito a través de este formulario, para que se hagan en nuestro hospital.

Pruebas diagnósticas, historial médico, etc. Posibilidad de adjuntar más de un archivo. Para envío de más de tres archivos, recomendamos utilizar enlace externo (WeTransfer, Dropbox, etc) en el último apartado del formulario (DETALLE DEL CASO).

Especialidad a la que se refiere el caso

Información del caso

Servicio de imagen

En caso de requerir de Servicio de Imagen (TC,RM), rellena los siguientes campos. Estos servicios funcionan con cita programada, en el caso del TC, será leído e informado por el servicio externo de Vetoclock, en el caso de la RM (salvo las relacionadas con problemas traumatológicos que serán informadas también por el servicio externo de Vetoclock), serán leídas e informadas por nuestra Neuróloga.  

Indica la zona anatómica a estudiar

*1 Zona 

** 2 Zonas

En caso de solicitud de imagen exclusivamente, deberá especificar que no quiere una consulta del especialista, así como se requiere especificar neurolocalización, diagnósticos diferenciales y tratamiento actual. Se requiere adjuntar analítica general en todos los pacientes y de radiografías de tórax LL y VD a partir de 8 años de edad y/o presencia de soplo, así como de ecocardiografía en perros/gatos con soplo.

Solicitud Resonancia Magnética

*1 Zona

POLÍTICA DE PROTECCIÓN DE DATOS

Tus datos se utilizarán de acuerdo con nuestra política de privacidad. Antes de enviar el historial médico de una mascota a AniCura, debes informar al propietario de la mascota de que sus datos se están compartiendo con AniCura. La información personal debe enviarse de forma segura.